【図解】訪問看護の医療保険と介護保険の優先度をわかりやすく解説！

医療保険、介護保険の優先度

訪問看護は医療保険、介護保険２つの保険が適応されます。

医療保険、介護保険どちらで訪問するかは年齢や利用者の状態、疾患により異なります。

対象者のイメージ図

優先度を視覚的にわかりやすくしたものが厚生労働省の図だと思います。

https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/000661085.pdf

覚えてほしい３つのルール

３つのルールを覚えておくと、優先度を理解しやすくなると思います。

ルール1.介護認定を受けている場合は、介護保険が優先される

まず、介護保険が優先されるルールについてです。
あらためて、どういう方が介護保険の適用になるのか確認します。

この方達は、介護保険での訪問になります。

介護保険の基礎知識については以下の記事でも解説しています。

【図解】介護保険制度をわかりやすく解説！概要、サービス内容、財源、申請方法など 1.介護保険の概要 介護保険は2000年にはじまった制度で、65歳以上の高齢者、または40...

ただ65歳以上でも、介護保険を受けていない方は、医療保険での訪問になります。
あくまで、介護認定を受けている場合。ということに注意してください。

ルール2.40歳未満は、医療保険

ルール2,3は、どういう場合に、医療保険になるのか？ということを説明します。

訪問看護は年齢に関係なく、すべての人が利用することができます。
介護保険では、第1号被保険者は65歳以上の方。第２号被保険者は40歳から65歳なので、
40歳未満の方は強制的に医療保険になります。

ルール3.利用者の疾患や状態によって、医療保険になる

例え、介護保険が優先されるルールでも、患者の疾患や状態によって医療保険になります。
その疾患や状態とは以下のとおりです。

厚生労働大臣が定める疾病等に該当

疾患は、厚生労働大臣が定める疾病等に該当する場合（別表七）です。

注意点としては、第２号被保険者に該当する16特定疾病とは別だということです。
こちらの16特定疾病は、第２号被保険者に該当するかどうか？の疾病だということに注意してください。

厚生労働大臣が定める疾病等に該当する場合（別表7）にあてはまったら、医療保険での訪問になる。ということを覚えてください。

別表第七、八については以下の記事を参考にしてください。

【図解】訪問看護の別表第七、別表八について 別表第七、別表第八とは？ 別表第七とは利用者の疾患のこと 別表第八とは利用者の状態のことと理解してください。 ...

急性増悪などで特別訪問看護指示書が発行された場合

状態とは、主治医が「特別訪問看護指示書」を交付した場合です。急性増悪等により一時的に頻回の訪問看護が必要であると主治医から認められた場合に交付されます。
この特別訪問看護指示書での訪問は必ず医療保険での訪問になると覚えておいてください。

特別訪問看護指示書の詳しい内容については以下の記事をご確認ください。

【図解】特別訪問看護指示書の交付要件をわかりやすく解説！ 特別訪問看護指示書とは 特別訪問看護指示書は、訪問看護指示書が交付されている場合に適応されます。 患者の急性...

精神科訪問看護指示書が交付された認知症以外の精神疾患患者

最後に、精神科訪問看護指示書で訪問する場合は、医療保険での対応になります。（認知症以外）